药品不良反应报告表范例

药品不良反应报告表范例本文简介：药品不良反应/事件报告表新的□严重□一般□医疗卫生机构□生产企业经营企业□个人□编码□□□□□□□□□□□□□□□□□□□单位名称：部门：电话：报告日期：*年*月*日患者姓名性别：男□女□出生日期：*年*月*日民族体重(kg)联系方式家族药品不良反应/事件：有□无□不详□既往药品不良反应/事件情况：

药品不良反应报告表范例本文内容：

药

品

不

良

反

应

/

事

件

报

告

表

新的□

严重□一般□

医疗卫生机构□

生产企业经营企业□

个人□

编码□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

单位名称：

部门：

电话：

报告日期：*年*月*日

患者姓名

性别：男□女□

出生日期：*年*月*日

民族

体重

(kg)

联系方式

家族药品不良反应/事件：有□无□不详□

既往药品不良反应/事件情况：

有□

无□

不详□

不良反应/事件

名

称：速发性哮喘反应

不良反应/事件发生时间：*年*月*日

病历号/门诊号（企业填写医院名称）

不良反应/事件过程描述（包括症状、体征、临床检验等）及处理情况：

因慢性气管炎急性发作，抗感染治疗及雾化吸入后，症状消失，用5%葡萄糖注射液500ml加黄芪注射液30ml静滴，用药2min，出现胸闷、呼吸困难、气喘、张口呼吸，查双肺满布哮鸣音，考虑为黄芪注射液致速发性哮喘反应。立即停止静滴黄芪注射液，吸氧，给予地塞米松注射液10mg，3min后，呼吸困难、气喘改善，2h后症状消失，双肺呼吸音清，无哮鸣音

商品名称

通用名称（含剂型，监测期内品种用*注明）

生产厂家

批号

用法用量

用药起止时间

用药原因

怀

疑

药

品

黄芪注射液

注射液

石家庄市神威药业有限公司

0310621

一次30ml

静滴一日一次

2004年1月17日

10：00-10：02

慢性气管炎急性发作

并

用

药

品

5%葡萄糖注射液灭菌溶液

251医院制剂中心

031107

一次500ml静滴

2004年1月17日

10：00-10：02

溶媒

不良反应/事件的结果：

治愈

ˇ

好转□

有后遗症□

表现：

死亡□

直接死因：

死亡时间：*年*月*日

原患疾病：慢性气管炎急性发作

对原患疾病的影响：

不明显ˇ

病程延长□

病情加重□

导致后遗症□

表现：

导致死亡□

国内有无类似不良反应（包括文献报道）：

有□

无□

不详ˇ国外有无类似不良反应（包括文献报道）：

有□

无□

不详ˇ

关联性评价

报告人：

肯定□

很可能□

可能ˇ

可能无关□

待评价□

无法评价□

签名：

报告单位：

肯定□

很可能□

可能ˇ

可能无关□

待评价□

无法评价□

签名：

省级药品不良反应监测机构：肯定□

很可能□

可能□

可能无关□

待评价□

无法评价□

签名：

国家药品不良反应监测中心：肯定□

很可能□

可能□

可能无关□

待评价□

无法评价□

签名：

不良反应

分

析

1.用药与不良反应的出现有无合理的时间关系？

有√

无□

2.反应是否符合该药已知的不良反应类型？

是√否□不明□

3.停药或减量后，反应是否消失或减轻？

是√

否□

不明□

未停药或未减量□

4.再次使用可疑药品后是否再次出现同样反应？

是□

否□

不明□

未再使用√

5.反应是否可用并用药的作用、患者病情的进展、其他治疗的影响来解释？

是□

否√

不明□

报告人职业（医疗机构）：医生□

药师□

护士□

其他□

报告人职务职称（企业）：

报告人签名：