压疮风险评估与报告制度

压疮风险评估与报告制度本文简介：压疮风险评估与报告制度1、压疮风险评估：积极评估病人情况是预防压疮关键的一步，对病人发生压疮的危险因素作定性、定量的综合分析，预测压疮风险；入院后定期或随时进行评估，急性病患者应在入院时进行评估，此后每48h评估1次，或当患者病情发生变化时随时评估；长期护理的患者应在入院时进行评估，此后第1个月内每

压疮风险评估与报告制度本文内容：

压疮风险评估与报告制度

1、压疮风险评估：积极评估病人情况是预防压疮关键的一步，

对病人发生压疮的危险因素作定性、

定量的综合分析，

预测压疮风险；

入院后定期或随时进行评估，急性病患者应在入院时进行评估，此后

每

4

8

h

评估

1

次，或当患者病情发生变化时随时评估；长期护理的

患者应在入院时进行评估，此后第

1

个月内每周评估

1

次，之后每月

评估

1

次；当患者病情发生变化时随时评估

2、

压疮风险上报告制度和程序：一旦发现有压疮危险的病人，

要对病人进行压疮风险评估，向病区护长、科护士长、护理部报告；

并做好交接班，填写压疮报告单上报护理部。

（2）

认真实施有效的压疮防范制度与措施

1、

健全的培训计划：压疮评估表的理解与应用；压疮预防措施；

2、

制定明确的压疮预防指引：针对不同程度的压疮风险，制定

相应的预防指引，包括体位转换；减少摩擦力和剪切力；压力减缓用

具的使用；皮肤护理；营养支持；健康宣教等。对高危病人实行重点

预防。

3、

压疮预防措施的落实：对皮肤高危因素和压疮上报患者，病

区或科内组织护理查房，

必要时请造口治疗师或伤口小组成员到床边

指导，制定个体化的预防措施；认真落实执行预防措施，压疮预防效

果的跟踪。

（3）

有压疮诊疗与护理规范实施措施

1、压疮监控与管理制度的建立：建立伤口小组，发挥专科护士

的作用；完善的压疮上报、会诊、处理制度；定期开展压疮发生率、

患病率调查；压疮预防与治疗效果的跟踪。

2、

压疮会诊制度的建立与落实

①造口治疗师或伤口小组疑难病例会诊：

对压疮上报患者必要时

由造口治疗师或伤口小组成员到床边指导，

制定个体化的预防和治疗

措施，同时对疑难病例组织伤口小组成员讨论，提出建设性意见。

②不可避免压疮（又称难免压疮）定性会诊：对皮肤高危患者发

生院内压疮时伤口小组组织

2

人以上的会诊，对其压疮发生进行定

性，讨论并最终确定为难免压疮或可避免压疮。

3、掌握压疮处理原则：应用伤口湿性愈合理念处理伤口；根据

伤口清况合理选用敷料；正确选择伤口清创方法，确保安全；伤口细

菌培养取样方法正确；掌握转介医疗处理的指征。

4、准确填写压疮评估与护理记录单：压疮记录内容必须与评估

相符；能突出专科特点，如压疮的分期、部位、大小、潜行、窦道、

基底情况、渗出液情况、周围皮肤情况等。

5、

正确分析影响压疮愈合的主要因素：全面评估影响压疮愈合

的因素；综合分析，确定主要因素；针对主要因素制定解决方法。

压疮预报流程

科室对护理成功/失败病例进行分析,总结经验

如发生压疮,按压疮报告会诊流程处理

未达到分值者,科室仍应做好防护措施,继续观察,如分值增高可再次填表预报

未达到分值者,科室仍应做好防护措施,继续观察如分值增高可再次填表预报

达到难免压疮的,报压疮专科小组,同时做好预防措

压疮专科小组24小时内到科室进行评估,给予确认签名

收治有压疮风险的病

按

Braden量表

评估表评分,分值达到18分,填压疮风险预

压疮诊疗与护理规范

1、压疮定义：

机体某一部位因长期过度受压，由压力、剪力或摩擦力而导致的皮肤和深部

组织的溃疡。

2、压疮的好发部位:

骶尾骨、髋骨、髂嵴、足跟、坐骨结节、左右耳廓、内外踝处、肋骨、股骨

粗隆、膝关节内外侧、

、面颊、肩峰、肘、肩胛骨等处

3

、压疮的临床表现：

（1）可疑深部组织损伤：皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整

但可出现颜色改变，如紫色或褐红色，或导致充血的水疱，与周围组织比

较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有黏糊状的渗出、潮湿、

发热或冰冷。

（2）

压疮

I

期：在骨隆突处皮肤出现压之不褪色的局限红斑，但皮肤完整，深

色皮肤可能没有明显的苍白改变，但其颜色可能和周围的皮肤不同。局部

有红、肿、痛、麻木感；

（3）压疮

II

期：局部皮肤紫红色，皮下有硬结、有水疱易破损；表皮和真皮缺

失，在临床可表现为粉红色的擦伤、完整的或开放/破裂的充血性水疱或表

浅的溃疡。

（4）

压疮

III

期：全层伤口失去全层皮肤组织，除了骨肌腱或肌肉尚未暴露处，

可见皮下组织，有坏死组织脱落，但坏死组织的深度不太明确，可能有潜

行和窦道。浅表溃疡，有黄色渗液，感染时有脓液，疼痛；

（5）

压疮

IV

期：全层伤口，失去全层皮肤组织，伴骨头、肌腱或肌肉外露，局

部可出现坏死组织脱落或焦痂，有潜行、窦道。感染向周边、深部扩散，

可深达肌层、骨面，坏死组织发黑，有臭味，可致败血症。

（6）

不可分期压疮：全层伤口，失去全层皮肤组织，溃疡的底部腐烂（黄色、

黄褐色、灰色、绿色、褐色）和痂皮（黄褐色、褐色、黑色）覆盖。

4、压疮的处理：

对处于危险的患者采取有效的预防策略，包括：分析危险因素、降低压力，

防止再次受压、评估营养状态、纠正皮肤不良状态、控制疼痛、避免过度的卧床

休息和长期的坐位，保持皮肤的完整性。

一期压疮：加强防护措施，定期温水擦浴，防止再次受压，使之不再继续发

压疮

展，除去致病原因，增加翻身次数，避免摩擦、潮湿和排泄物的刺激，改善局部

血液循环，加强营养的摄入以增强机体的抵抗力。水胶体或泡沫敷料外敷，加强

交接班。

二期压疮：保护皮肤，避免感染。除继续加强上述措施外，有水泡时，未破

压疮

的小水泡要减少摩擦，防止破裂感染，使其自行吸收；大水泡（直径≥5mm）可

在无菌操作下用注射器抽出泡内液体，然后涂以溃疡粉，用泡沫敷料或水胶体敷

料覆盖。

三期压疮：要尽量保持局部清洁、干燥，减少渗出，以外科无菌换药法处理

三期压疮

疮面。

对坏死组织可用一些去腐生肌的药物或水凝胶敷料清创，

并结合外科清创，

创面新鲜后处理同二期压疮。

四期压疮：应清洁疮面，去除坏死组织，保持引流通畅，促进愈合。若已形

成黑痂，则使用水凝胶

+

泡沫敷料或水胶体敷料；若有黄色腐肉，使用去腐生

肌的药物或水凝胶敷料

+

泡沫敷料；已形成窦道（潜行）者，渗出液多者用藻酸盐填充条，

渗出液少者用溃疡糊

+泡沫敷料。

感染创面可酌情用银离子敷料抗

感染。

可疑深部组织损伤和不可分期压疮：

先进行清创，

然后根据各期特点采取

可疑深部组织损伤和不可分期压疮：

相应治疗措施，同时采取减压措施，防止再次受压。

健康教育：

5

健康教育：

向患者及家属强调压疮预防的重要性，介绍预防压疮预防、发生、发展

及治疗护理的一般知识，强调经常改变体位、检查皮肤、保持皮肤清洁、加强

营养和活动的重要性，使患者及其家属能积极配合护理。

医院压疮的预防和护理措施

1．

预防压疮

1.

预防局部组织受压

定时更换体位和适当的应用减压设备，

是防止局部组织受压

的最基本的方法。适当的体位和每两小时翻身一次，以减轻受压

部位的受压时间，可防止大部分压疮的发生。患者可按仰卧-左

侧卧-俯卧-右侧卧的顺序翻身，患者翻身侧卧时，人体应于床成

30°角，以减轻局部压力，可在患者的背、臀部垫软枕、海绵垫、

利用物体对臀部产生的弹力来缓冲重力对骶骨的压迫。

不易翻身

者，可将软枕垫于肩胛、背、臀部，使软组织交替受压，床头抬

高不应超过

30°。

2.

避免剪切力和摩擦力半卧位时，床头抬高应小于

45°角，

以减少骶尾部的剪切力。床铺避免剪切力和摩擦力应清洁平整，

无褶皱，无渣屑。翻身时抬高患者，不拖、拽、扯、拉、推、防

止产生摩擦。

3.

避免局部皮肤受刺激保持皮肤清洁、

干净，

保持床上平整、

干燥，避免潮湿等刺激。尿避免局部皮肤受刺激失禁的患者应观

察其排尿的规律，按时接尿。频繁腹泻或排便失禁的患者，可用

油纱布填塞肛门。其方法为将油纱布轻柔塞入肛门

2―3cm，每

两小时更换一次。塞入纱布的大小因人而异，松紧适度。更具排

便的量与性质，及时调整更换纱布。各班详细评估记录患者身体

各部位皮肤情况及危险因素，进行动态观察，严格床头交接班。

4.促进局部血液循环促

（1）

定时温水擦浴，以促进血液循

环，

改善局部皮肤的营养状况。

按摩用

50%的乙醇或红花酒，

（2）

用手掌大部分紧贴于受压皮肤，做均匀的按摩，每次

3―分钟，

红花酒由中药红花、丹桂、赤芍、紫草各

10g，侵入

500ml60%

的乙醇中配置而成，4―5

天后即可使用。

5.改善全身营养状况营养不良是导致压疮的内因，又可影响

压疮的愈合。

蛋白质是机体组改善全身营养状况改善织修补所必

需的物质，维生素可促进伤口的愈合。应根据患者的营养状况针

对性地营养供给，给予高蛋白、高热量、高维生素膳食，以增加

机体抵抗力和组织修复力。给患者适当补充含锌的食物，可促进

压疮的愈合。对Ⅳ度压疮一直不愈的，可静脉滴注复方氨基酸及

抗感染治疗、低蛋白血症可静脉输入血浆和人血白蛋白，增加血

浆胶体渗透压，改善皮肤的血液循环，不能进食者采用完全为胃

肠外营养(TPN)治疗，保证每日各种营养物质的供给以满足机体

代谢需要，增强患者几天的抵抗力和免疫力，促进压疮愈合。

2．

压疮的防护措施

1.

1

期压疮

1

期压疮的处理原则为去除危险元素，避免压疮进展，但不

主张局部按摩，因为按摩加重组织的病理损害。①改变体位，避

免局部组织受压：每两小时翻身，及采用减少受压部位压力的措

施。②避免摩擦力和剪切力。③采用红外线、紫外线或烤灯照射

的物理疗法，以促进局部血液循环，④加强全身营养。

2.2

期压疮

2

期压疮除避免局部组织受到压力、

摩擦力和剪切力的损伤、

物理疗法及加强全身营养同

1

期压疮处理外，2

期压疮的处理原

则为保护创面和预防创面感染。①水泡的处理，未破溃的小水泡

应尽量减少局部受摩擦，让其自行吸收。大水泡，则应在无菌条

件下，用注射器穿刺抽吸泡内渗液后，覆盖无菌辅料。②破溃创

面的处理：消毒创周皮肤，清洁创面，然后根据创面有无感染，

选用无菌辅料覆盖或抗生素，纱布湿料或湿润烧伤膏、多爱夫，

康惠尔溃疡贴等外敷，但不主张用甲紫，一面促使感染像深部组

织发展。

3.3

期和

4

期压疮

3

期压疮的处理原则为清洁创面，去除坏死组织和促进肉芽

组织生长。避免局部组织受到压力、摩擦力和剪切力的损伤和加

强全身营养仍然是

3、4

期压疮处理的前提。①基本措施是清创、

外敷、无菌敷料包扎。清创要彻底，可用外科手术刀或剪子去除

压疮边缘和底部的腐肉及坏死组织，直至出现渗透的新鲜创面，

以利于健康组织的修复和生成。外敷药物如前所诉，种类很多，

发展亦很快，可选用有效中药成分制成的中医外敷药物。如湿润

烧伤膏、长皮膏、生肌散、多爱夫等、可根据压疮的深浅，有无

分泌物及坏死组织、患者的经济承受力和条件等合理选择。

理想外敷药物的主要标准为：a

能保持创面适度湿润，有利

于创面上皮细胞形成。促进肉芽组织成长，加速愈合；b

有利于

坏死组织分解脱落，保持基地清洁，减少感染的危险；c

有利于

引流和控制感染，d

有利于肉芽形成、②外壳皮瓣移植。

附：压疮的预防（背部按摩）护理参考项目

（一）用物：

用物：

毛巾、浴巾、50%乙醇、脸盆（内盛

50~52

度的温水）

、床刷及

床套、屏风。

（2）

操作步骤

操作前：站直说:各位评委老师上（

XXX，

操

作前：站直说:各位评委老师上（下）午好，我是护士

XXX，

午好，

我要操作的项目是压疮的预防，我已经准备好了，

我要操作的项目

是压疮的预防，我已经准备好了，

可以开始了

吗？

操作开始：

1.沟通：轻叩门三下，进病房与患者沟通，看下床

头卡，您好，

请问您叫什么名字？（哦您叫李立呀！

）我是您的责

任护士

XXX，

为了使您的皮肤在长期受压的情况下不形成压疮，

我

给您做背部

按摩，请您配合好吗？那好，一会儿见。

2.

口述：调节室温

24

度以上，关闭门窗，遮挡屏风。

3.回处置室，洗手、戴口罩。

4.

（叩门三下）

携物品至患者旁，

核对床号、

姓名

（202-1

XX）

。

口述：您好

XX，准备好了吗?(好了)那好，我们现在就开始吧！

口

述：您好李立，准备好了吗?(好了)那好，我们现在就开始吧！

5.

移开床旁桌椅，

将盛有温水的脸盆放在床旁桌上，

毛巾置于盆

内，

口述：盆内盛

50～52

摄氏度温水）

（口述：

50～

摄氏度温

水）

，松开盖被。协助患者

，

取俯卧位或侧卧位，背向护士。

6.

暴露后背，检查皮肤受压情况，盖好盖被。浴巾铺于背部下

面。

7.

用毛巾擦洗患者的颈部、肩部、背部和臀部。从上向下有颈及

臀擦洗三次，

然后毛巾放回水盆，

拧干再次擦洗，

边擦洗边按摩。

8.

两手掌蘸少许

50%乙醇，

用手掌的大小鱼际作按摩，

再用拇指

按摩脊柱旁，再轻叩背部。

口述：每次按摩至少

分钟，轻叩背部至

少

分钟。

口述：每次按摩至少

5

分钟，轻叩背部至少

3

分钟。

9.

用浴巾擦患者背部，协助穿衣服，整理床单元。

10.

用床刷湿拭扫床（扫三下）

.用床刷湿拭扫床（扫三下）

。

口述：用同样的方法扫对侧。

口述：用同样的方法扫对侧。

11.

协助患者取舒适体位。整理用物，移回床旁桌椅。

口述：

您感觉怎样?舒服了吧！那好，您好好休息吧！

口述：您感觉怎样?

舒服了吧！那好，您好好休息吧！

（1）

压疮预防操作的注意事项：压疮预防操作的注意事项：ａ.

操作过程中，注意监测患者的心率、血压及呼吸情况，如有

操作过

程中，注意监测患者的心率、血压及呼吸情况，

异常立即停止操作。

异常立即停止操作。

ｂ.护士在操作时，应符合人体力学原则，注意

节时省力。

护士在操作时，应符合人体力学原则，注意节时省力。

（2）

压疮预防的健康教育内容：压疮预防的健康教育内容：ａ.

向患者及家属介绍背部按摩对预防压疮的重要性。

向患者及家属介

绍背部按摩对预防压疮的重要性。

ｂ.教育患者经常自行检查皮肤，

在卧位或坐位时应采用

教育患者经常自行检查皮肤，在卧位或坐位

时应采用

减轻压力的方法，并经常对受压处皮肤进行按摩。

减轻压

力的方法，并经常对受压处皮肤进行按摩。

ｃ.教育患者保持皮肤及

床褥的清洁卫生，使患者及家属能积极

教育患者保持皮肤及床褥的

清洁卫生,参与自我护理。

12.洗手，记录，开窗通风。

窗体顶端