居民死因报告卡

居民死因报告卡本文简介：附件2居民死因报告卡(死亡医学证明书)卫统25表_________省_________市_________区(县)_______街道(乡)编号：死者性别民族主要职业及工种身份证常住户口住址姓名1.男2.女婚姻1.未2.已3.丧4.离9.不文化1.文盲或2.小3.中4.大5.不生前工状况婚婚偶婚详程度

居民死因报告卡本文内容：

附件2

居民死因报告卡(死亡医学证明书)

卫统

25表

_________省_________市_________区(县)_______街道(乡)

编号：

死者

性别

民族

主要职业

及工种

身份证

常住户

口住址

姓名

1.男2.女

婚姻

1.未

2.已

3.丧

4.离

9.不

文化

1.文盲或

2.小

3.中

4.大

5.不

生前工

状况

婚

婚

偶

婚

详

程度

半文盲

学

学

学

详

作单位

出生

死亡

实足

死亡

1.医

2.急诊

3.家中或赴

4.外地

9.不

日期*年*月*日

日期*年*月*日

年龄

地点

院

室

医院途中

及其他

详

可以联系的

住

址

或

家属姓名

工作单位

致死的主要疾病诊断（请填写具体的病名，勿填症状体征）

发病至死亡大概时间间隔

I.(a)直接导致死亡的疾病或情况：

(b)引起(a)的疾病或情况：

(c)引起(b)的疾病或情况：

II.其他疾病诊断（促进死亡，但与

导致死亡无关的其他重要情况）：

死者生前上述疾病

1.省级(市)

2.地区级(市)

3.县级(区)

4.卫生

5.乡村

6.未就

9.其他及

的最高诊断单位：

医院

医院

医院

院

医生

诊

不详

死者生前上述疾病

的最高诊断依据：

1.尸检

2.病理

3.手术

4.临床+理化

5.临床

6.死后推断

9.不详

住院号：

医师签名：

单位盖章：

填报日期：*年*月*日

(以下由统计人员填写)根本死亡原因：

ICD编码：

统计分类号：

（背面）

调

查

记

录

死者生前病史及症状体症：

被调查者

与死者

联系地址或

电话

姓

名

的关系

工

作

单

位

号码

死因

调查者

调查日期

推断

姓

名*年*月*日

填表说明：

1、主要职业及工种：尽可能同时填写职业和主要从事的工作。如工人、农民、干部、学生、军人、服务行业等；还可详细填写工种，如车工、钳工、电工、纺

织工等。

2、常驻户口地址：应按户口簿上登记的住址填写完整，包括住处的具体门牌号码。

3、实足年龄：按照周岁填写。如为婴儿，可填写实际存活的月、日、小时。

4、致死的主要疾病诊断可分为两部分报告：在第I部分(a)中填写最后造成死亡的那个疾病诊断或损伤、中毒的临床表现，如肺心病、脑出血、颅内损伤（不要填写呼吸、循环衰竭等情况)；(b)中填写引起(a)的疾病或情况，如肺气肿、高血压、损伤中毒的外部原因（骑自行车与汽车相撞、跳楼自杀等）；(c)中填写引起(b)的疾病或情况，如慢性支气管炎。在第II部分中填写那些与第I部分无关但促进了死亡的其他疾病或情况。

5、疾病的最高诊断单位：一般指死者主要疾病的最后诊断单位，也可填写在第I疾病的最高一级诊断单位，如省（市）级医院包括相当于省级及以上的各类医

院，其余依此类推。

死亡医学证明书存根

死亡医学证明书

居民死亡殡葬证

编号：

编号：

编号：

死者姓名

死者

性

民

死者姓名

身份证编号：

姓名

别

族

性别

实足年龄

性别

身份证编号

实足年龄

身份证编号

实足

常住户

常住户

年龄

口地址

口地址

常住户

死亡

死亡日期

死亡

口地址

原因*年*月*日

原因

一

根本

三

家属姓名

四

死亡日期

死因

及联系处

家属姓名

家属姓名

医生

户籍民

及联系处

联

及联系处

联

签字

警签字

联

医生签字

医师

医疗单位

派出所

医疗单位

签名

盖章

盖章

盖

章

填报

派出所

日期*年*月*日*年*月*日*年*月*日

盖

章

注：此联由户口登记机关保存。*年*月*日

说明：1、持此证到火葬场办理尸体火化手续。2、此证无医生签字、医院和派出所盖章无效。

出生医学证明书存根

出生医学证明书

出生医学证明书

编号：

省

市

区（县）

街道（乡）

编号：

婴儿

性

婴儿

性别：

出生时间：

婴儿

性

姓名：

别

姓名

1男

2女*年*月*日

时

分

姓名：

别

出生日期：*年*月*日

出生地点

出生孕周

周

出生日期：*年*月*日

时

分

第

出生地点：

第

出生体重

克

畸形：

1无

2有

畸形种类：

第

出生地点：

父亲

年

父亲

父亲身份证编号：

文化

1大

2中

3小

4文

9不

父亲姓名

年龄

姓名：

龄

姓名

程度：

学

学

学

盲

详

国籍

民族

工作单位

职业

民族

工作单位

身份证编号：

一

母亲

年

二

母亲

母亲身份证编号：

文化

1大

2中

3小

4文

9不

三

工作单位：

姓名：

龄

姓名

程度：

学

学

学

盲

详

母亲姓名

年龄

工作单位

职业

民族

工作单位

国籍

民族

户主地址：

计划生育：

胎次：

分娩

1自

2臀

3臀

4胎

5产

6剖

身份证编号

联

接生者(盖章)：

联

是、否

方式：

然

助产

牵引

吸

钳

腹产

联

工作单位：

接生单位：

产时并发症：0无

1子

2产后

3滞

4胎盘

5子宫

6胎膜

7其

家庭住址：

(盖章)

痫

出血

产

滞留

破裂

早破

他

接生者(盖章)

婴儿母亲签字：

接生者签字：

接生单位(盖章)：

接生单位(盖章)

婴儿母亲签字：

家庭住址：

婴儿母亲签字：*年*月*日

填报日期：*年*月*日*年*月*日

说明：1婴儿父亲或母亲无身份证，身份证编号栏填写父亲或母亲的出生年月日。

2出生婴儿家属持此联到户口登记机关办理出生登记手续，卫生部门定期到户口登记机关索取进行统计。

说明：此联由户口登记机关保存