海口市城乡居民医疗救助实施细则

海口市城乡居民医疗救助实施细则全文

第一章总则

第一条为进一步加强医疗救助工作，缓解城乡困难群众就医难或因病致贫问题，根据《海南省城乡医疗救助实施暂行办法》(琼府办〔20xx〕7号)精神，结合我市实际，制定本实施细则。

第二条城乡医疗救助制度，应遵循下列基本原则：

(一)属地管理原则。救助对象为海口市户籍的城乡居民。

(二)量力而行原则。救助水平与经济社会发展水平相适应，既要量力而行，又要尽力而为。

(三)简便易行原则。救困难群众之所急，方便快捷，及时有效。

(四)分类救助原则。根据救助对象的困难程度和不同病种治疗费用高低实行分类救助。

(五)***主导，社会参与原则。医疗救助工作采取“***主导，民政主管，社会参与和慈善援助”相结合的方式开展。

(六)加强配合，共同推进原则。加强与新型农村合作医疗制度、城镇居民基本医疗保险制度和城镇职工基本医疗保险制度的衔接，形成覆盖城乡、互为补充的多层次的医疗保障体系。

第二章组织实施

第三条医疗救助工作，在各级人民***领导下，由民政部门负责管理并组织实施，各有关部门密切配合，共同抓好落实。

(一)区***职责

1.成立城乡医疗救助工作协调小组。由分管副区长任组长，区***办、区***、***、财政局、人力资源和***、***、***等主要领导为成员，下设城乡医疗救助办公室，办公室设在区***。

2.充实工作力量，落实工作经费。原则上救助对象超千人的配备2～3名工作人员，安排的工作经费不低于5万元，千人以下的配备1～2名工作人员，安排的工作经费不低于3万元，确保医疗救助工作落到实处。

3.采取行之有效的宣传方式，广泛宣传医疗救助政策。

(二)市、区民政部门职责

1.市民政部门应会商有关部门制定医疗救助政策，加强对各区医疗救助工作的指导和协调工作。

2.区民政部门负责本辖区内城乡居民医疗救助的核定、审批工作。

(三)镇***(街道办事处)、村(居)委会职责

镇***、街道办事处和村委会、居委会负责辖区内城乡医疗救助入户调查、公示、审核、报批等服务工作。

(四)有关部门职责

1.卫生部门负责做好医疗救助与新型农村合作医疗的衔接工作，加强对定点医疗服务机构的监督管理，规范医疗救助服务行为，提高服务质量和服务水平。

2.人力资源和社会保障部门负责做好医疗救助与城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险的衔接工作，提供救助对象参加城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险情况，城镇职工基本医疗保险甲类用药目录、诊疗项目设施目录。

3.***门负责预算安排城乡医疗救助资金和工作经费，建立城乡医疗救助基金并制定管理办法。

4.审计部门负责对医疗救助基金的管理和使用情况进行审计监督，确保资金安全和合理使用。

第四条医疗救助应充分利用居民基本医疗保险信息平台，增加医疗救助管理功能模块，形成制度衔接、服务共用、信息共享、结算同步、监管统一的运行机制。

第三章城乡医疗救助对象

第五条城乡医疗救助对象为海口市户籍的以下人员：

(一)持有民政部门发放的《城乡居民最低生活保障金领取证》的城乡低保对象。

(二)持有民政部门发放的《五保供养证》的五保供养对象。

(三)持有民政部门发放相关证件的重点优抚对象(不含1～6级伤残军人)。

(四)丧失劳动能力的重残人员、特困家庭的重病人员及市***确定的特殊困难对象。

第六条有下列情形之一的不属于医疗救助范围：

(一)不能提供有效医疗票据或原始诊断证明的费用。

(二)***的费用。

(三)跨年度累积的医疗费用(上一年度年底产生的医疗费用，累积时间不超过本年度上半年的除外)。

(四)超出基本医疗保险用药目录的药品、诊疗项目、服务设施标准目录范围的费用。

(五)计划生育费用。

(六)因违法犯罪、自杀、自残、打架斗殴(含夫妻打架)、吸毒、酗酒、赌博等行为致伤所发生的医疗费用。

(七)因交通肇事或因交通事故、医疗事故等由他方承担医疗费用赔偿责任的费用。

(八)因整形、矫形、增高、减肥、保健、美容等非正常疾病所发生的医疗费用。

(九)区***认定的其他不属于医疗救助范围的医疗费用。

第四章城乡医疗救助的方式及标准

第七条医疗救助采取资助救助对象参加新型农村合作医疗或城镇居民基本医疗保险、门诊医疗救助、住院医疗救助、居家医疗救助和临时医疗救助五种方式。

年救助封顶线8000元。特殊情况，经区城乡医疗救助协调小组批准，救助金额可以适当提高，但年累计救助金额不得超过20xx0元。

第八条资助救助对象参加新型农村合作医疗或城镇居民基本医疗保险。资助的救助对象是***确定的特殊困难对象。由镇***(街道办事处)提供救助名单，报新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险经办机构核定，所需经费经***门审核后，从城乡医疗救助基金账户划拨至新型农村合作医疗基金专账、城镇居民基本医疗保险基金专账。

第九条门诊医疗救助。门诊医疗救助重点是针对城乡医疗救助对象中的“三无”(无抚养人、无劳动能力、无生活来源)人员、五保对象、丧失劳动能力的重残人员、需长期维持院外治疗的重病人员。

由区民政部门根据当年医疗救助资金筹集总额情况确定门诊医疗救助金额，再根据医疗救助对象的情况确定核发一定的救助金。

年度个人门诊医疗救助金额累计不超过300元。

第十条住院医疗救助。住院医疗救助的主要对象是符合本实施细则第五条第(一)、(二)、(三)项规定的人员，不设起付线，不限定病种。原则上60%的救助资金用于住院医疗救助。

参加城镇居民基本医疗保险、城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗保险的大病医疗救助对象，其住院治疗所发生的医疗费用除按城镇居民基本医疗保险、城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗规定的报销比例报销后，自付部分由民政部门给予60%的救助，但全年累计不得超过年救助封顶线;其中城市“三无”对象及农村五保对象个人自付部分，给予100%救助，但全年累计不得超过年救助封顶线。个别超过年救助封顶线的五保对象的个人自付部分，酌情从五保供养经费中的统筹资金中支出，严格审批。

本实施细则第五条第(一)、(二)、(三)项规定的救助对象患有重大疾病无钱治疗的，经区***入户调查核实，可实施医前救助，医前救助最高限额在年救助封顶线的30%以内确定。对同一救助对象实施的医前、医中、医后救助金额累计不得超过年救助封顶线。

第十一条居家医疗救助。本实施细则第五条第(一)、(二)、(三)项规定的救助对象患慢性病或特殊病种长期住院疗效不佳且医疗费用过高，经医疗救助对象或其亲属申请，可采取居家治疗的方式予以救助。居家医疗救助经区***会同所在镇***(街道办事处)、村(居)委会相关人员入户核实，可视情况进行病中分期或一次性救助。救助金额在年救助封顶线的40%范围内确定。

第十二条临时医疗救助。本实施细则第五条第(一)、(二)、(三)项规定的救助对象以外的其他困难人员，因患重大疾病医疗费用过高，酌情给予医疗救助，救助金额在年救助封顶线内，并且不超过个人自付部分的30%。

各区每年用于临时医疗救助的资金不得超过本地城乡医疗救助资金总额的20%。

第十三条核定个人自付医疗费用应剔除下列费用：

(一)本地医保规定的药品、诊疗项目、医疗服务设施目录的服务范围和标准及新农合规定的用药、诊疗项目、卫生材料目录标准以外支付的费用。

(二)患者所在单位应该或已为其报销的医疗费用。

(三)参加各种保险赔付的医疗保险金。

(四)医疗单位减免的费用。

(五)民政部门已实施的医疗救助费用。

区民政部门对医疗费用凭证及相关资料审核有异议的，定点医疗机构、医疗保险经办机构和新型农村合作医疗管理机构要协助核查。

第五章医疗救助的申请审批程序

第十四条门诊医疗救助程序。按照本实施细则第九条规定办理。

第十五条住院医疗救助程序。依托城镇基本医疗保险和新型农村合作医疗信息平台，建立医疗救助管理信息系统，与城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗实行信息共享、监管统一、结算同步。住院救助对象持本人身份证及低保证、五保证、优抚证等相关证件直接到定点医疗机构就诊。

定点医疗机构在城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗和医疗救助可报销金额内减收住院押金，救助对象只需交纳个人自负部分住院押金，出院实行一站式费用结算“一单清”。救助对象出院后凭以上证件在城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗报销窗口报销后，直接在医疗救助窗口办理医疗救助，窗口按第十条规定的救助比例和标准给予救助。

第十六条居家医疗救助按下列程序办理：

(一)医疗救助对象或委托人持相关证件的原件及复印件、市以上医疗机构作出的鉴定意见，向村(居)委会和镇***(街道办事处)提出申请，并填报《城乡医疗救助申请表》一式两份。

(二)村(居)委会和镇***(街道办事处)审核后，在村(社区)公示3天。

(三)无异议后上报区***审批。

第十七条临时医疗救助按下列程序办理：

(一)由本人或委托人持相关证件的原件及复印件、市县以上医疗机构的诊断证明及病史资料、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗报销凭证等材料，向村(居)委会和镇***(街道办事处)提出申请，并填报《城乡医疗救助申请表》一式两份。

(二)村(居)委会和镇***(街道办事处)在3个工作日内派出专人对医疗救助材料进行调查，提出初审和审核意见后上报区***。

(三)区***接到上报资料后，在3个工作日内给予审批，符合医疗救助条件的，经村(居)委会张榜公示后由镇***(街道办事处)负责发放医疗救助资金;对不符合医疗救助条件的，应告知申请人，并说明理由。

第十八条转诊、急诊、急救办理程序。对因转诊、急诊、急救经批准到非定点医疗机构和外地定点医疗机构治疗的，出院后凭有关资料先到城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗经办机构报销，再凭经办机构出具的结算清单到区***申请医疗救助。区***按规定比例予以救助。

第六章医疗救助基金的筹集和管理

第十九条医疗救助基金的筹集。

(一)上级拨付的城乡医疗救助专用资金。

(二)本***部门年初预算安排资金。在年初财政预算中，以上年度城乡人口为基数，按每人5元标准安排救助资金，由市、区两***按照财政管理体制5.5∶4.5的比例共同负担。

(三)社会捐赠资金。

(四)城乡医疗救助资金形成的利息收入。

(五)其他可用于城乡医疗救助的资金。

(六)本年度医疗救助资金如出现缺口，经市***同意，可从福利彩票公益金中补足。

第二十条医疗救助基金的管理。城乡医疗救助基金实行专户储存，专账管理，专款专用。

(一)由市财政局在社会保障资金财政专户中建立城乡医疗救助基金专账，用于办理资金的汇集、核拨、支付等业务。

(二)各区设立城乡医疗救助基金支出专账，用于办理资金的核拨、支付和发放业务，并设立门诊救助、大病救助、居家救助和临时救助明细台账。

(三)市财政局预算安排资金和上级专用资金及其他各种资金要及时从财政划拨至城乡医疗救助基金专户，当年资金结余转入下年使用。

第七章医疗救助服务机构

第二十一条门诊医疗救助原则上由社区卫生服务机构、村卫生室、镇卫生院承担;住院救助原则上由镇级以上医院承担。

第二十二条医疗救助服务机构由各区民政、卫生部门选定，并向社会公开医疗机构和各项优惠政策。承担医疗救助服务的医疗机构要张贴就医指南，保证服务质量，方便困难群众就诊。

第二十三条定点医疗服务机构应设立济困门诊和济困病房。医疗救助对象持相关证件(低保证、五保证、优抚证)到定点医疗救助机构就诊时，定点医疗救助机构应适当减免挂号费、诊断费、治疗费、检查费、床位费、手术费、药品费等费用。

第八章法律责任

第二十四条任何单位和个人不得截留、挤占、挪用医疗救助资金。

第二十五条对违纪、违规、违法行为，追究当事人和有关责任人的责任;构成犯罪的，依法追究刑事责任。

对骗取医疗救助资金的，由区民政部门负责追回，并取消其不少于三年的享受医疗救助的资格。

第九章附则

第二十六条鼓励和支持红十字会、慈善协会等各类社会团体，以各种形式参与医疗救助工作。

第二十七条本实施细则具体应用中的问题由市***负责解释。

第二十八条本实施细则自发布之日起施行。原《海口市城市居民医疗救助实施方案》(海府办〔20xx〕25号)和《海口市农村医疗救助实施方案》(海府办〔20xx〕145号)同时废止。

医疗救助的必要性

(1)医疗救助促进了中国的社会保障制度改革。它的产生和发展与我国社会保险中的医疗保险的改革、社会救助制度的完善等密不可分。中国传统的医疗制度是城镇机关、企事业单位的职工和重点优抚对象实行国家、单位负责的公费医疗，农村实行以集体经济负担为主的合作医疗。改革后随着合作医疗制度逐步瓦解、公费医疗向医疗保险的转变，社会上出现了城镇、农村贫困人群和重点优抚对象患病无力治疗的问题，这就产生了医疗专项救助的需求。

同时，我国正大力推进的最低生活保障制度取得了明显效果，是对中国全方位改革的有力支持，解决了城乡的贫困问题。但是因病致贫、无力救治、更加贫困的恶性循环仅靠生活救助的低保制度难以为继。据统计，在我国贫困人口中，因病致贫的大约占1/3甚至更多，其中有家庭成员长期患病者、家庭主要劳动力因患病全部或部分丧失劳动能力等情况的，均会使医疗支出大增、家庭实际支配收入大减，从而造成贫困。如对北京市城区贫困居民的相关调查显示：他们利用门诊服务平均每次自负费用是162元，是他们月收入的2/3;利用住院服务的自付费用是他们年收入的1.25倍，可见医疗消费对他们是一种严重负担。

客观上，救助制度由狭义的生活救助向广义的综合救助发展，医疗救助就是其中一个重要方向，其宗旨是从根本上解决居民的贫困问题。

(2)医疗救助是保护人权的重要体现。1948年12月10日，联合国大会通过了《世界人权宣言》，其中第二十五条规定：“人人有权享受为维持他本人和家庭的和福利所需的生活水准，包括食物、衣着、住房、医疗和必要的社会服务;在遭受失业、疾病、残废、守寡、衰老或其他不能控制的情况下丧失谋生能力时，有权享受保障。”1978年联合国的《阿拉木图宣言》指出，每个国家都要实现“人人享有卫生保健”的目标。20世纪80～90年代，联合国多个国际组织的会议频频指出：每个国家都要使国民公平享受基本医疗保健服务，不分性别、年龄、职业、信仰等因素。《中华人民共和国宪法》第四十五条也规定：中华人民共和国公民在年老、疾病或者丧失劳动能力的情况下，有从国家和社会获得物质帮助的权利。国家发展为公民享受这些权利所需要的社会保险、社会救济和医疗卫生事业。可见，医疗救助在保障公民的生存权、健康公平权领域起着不可替代的作用。