.中心静脉压预测容量反应性的系统综述
.中心静脉压预测容量反应性的系统综述本文简介:中心静脉压预测容量反应性的系统综述摘要:背景:中心静脉压(CVP)一直被用来指导液体管理,然而之前以及最近的研究均提示这个指标是有缺陷的。目标:本系统综述的目标有以下方面:1、CVP与血容量的相关性;2、CVP预测容量反应性的准确性;3、中心静脉压的变化值(△CVP)预测容量反应性的准确性。研究选择
.中心静脉压预测容量反应性的系统综述本文内容:
中心静脉压预测容量反应性的系统综述
摘要:
背景:中心静脉压(CVP)一直被用来指导液体管理,然而之前以及最近的研究均提示这个指标是有缺陷的。
目标:本系统综述的目标有以下方面:1、CVP与血容量的相关性;2、CVP预测容量反应性的准确性;3、中心静脉压的变化值(△CVP)预测容量反应性的准确性。
研究选择:选取CVP与血容量相关性的研究以及CVP/△CVP与每搏指数(SI)或心指数(CI)变化值的相关性的研究。筛查了213篇文献,其中24篇符合入选标准。研究的对象为成人患者,健康志愿者以及ICU或手术患者。
数据抽取:抽取的数据包括研究设计,研究规模,研究单位,研究人群,CVP与血容量的相关系数,CVP/△CVP与△CI/△SI,容量有反应的患者比例,容量有反应以及容量无反应患者的基础CVP。针对上述数据进行Meta分析。
数据合成:24个研究共纳入了803例患者,其中5个研究观察了CVP与血容量的相关性,剩余19个观察补液后CVP/△CVP与△CI/△SI之间的关系。CVP与血容量的相关系数为0.16(95%置信区间,0.03~0.28)。56±16%的患者具有容量反应性。CVP基础绝对值与补液后△CI/△SI的相关系数为0.18(95%置信区间,0.08~0.28),曲线下面积为0.56(95%置信区间,0.51~0.61)。输液后△CVP与△CI/△SI的相关系数为0.11(95%置信区间,0.015~0.21)。容量有反应组其基础CVP为8.7±2.32mmHg,而容量无反应组基础CVP为9.7±2.2mmHg,两者差异无统计学意义。
结论:CVP与血容量相关性差;CVP及补液前后CVP的变化不能预测容量反应性;CVP不宜作为临床液体管理的依据。
一、研究背景
(一)CVP在临床中应用广泛
1.中心静脉压(CVP)测量的是右心房或上腔静脉内的压力。
2.临床中CVP常用于指导患者的液体管理,甚至被认为是液体复苏的终点指标之一。
(二)CVP作为指导液体管理的指标
1.传统的权威循环生理学教材提出:临床中CVP与循环和容量状态相关。
2.CVP可以作为机体循环血量多少的估计,麻醉和手术过程中CVP的变化趋势可用于估计液体或血容量丢失情况。
3.传统的CVP“2-5原则”直到现在在液体管理中仍得到广泛运用。
(三)CVP指导液体治疗的作用受到质疑
最近,CVP可以反映血容量的观点正得到越来越多的质疑。
二、研究目的
CVP对住院患者的液体管理具有重要的指导作用,因而本文搜集相关临床证据,针对CVP与血容量的关系以及CVP预测容量反应性的效力问题作一系统综述。
三、研究方法
(一)入选标准
研究对象仅限于成年人,纳入的所有相关临床研究中需包含以下任一指标(1)CVP与监测的循环血量的相关系数(2)补液试验后CVP或CVP的变化值与每搏指数或心输出量变化的相关系数或受试者工作曲线(ROC曲线)。其中,容量反应性定义为补液后每搏指数或心指数增加10-15%。
(二)研究方法
所有研究者均按下列搜索词独立搜索MEDLINE数据库,包括从1966年到2007年7月的所有文章:中心静脉压和血容量,或液体治疗,或容量反应性。另外,在Embase和Cochrane
数据库中搜索相关系统综述
四、统计方法
按照随机-效应模型计算AUC曲线下面积以及相关系数,数据以95%可信阈表示,Cochran
Q统计用于检验数据异质性。Q值显著大于0(p<0.1)认为有异质性。
表一表1列举了观察CVP与血容量相关性的5个研究,在各种ICU中进行,样本量从11例至118例不等,两者之间的相关性较差。
表2列举了补液后CVP/△CVP与△CI/△SI之间的关系的19个研究,其相关性仍然较差。若将有无容量反应性分为两组,其基础的CVP分别为8.7mmHg和9.7mmHg,两则差异无统计学意义。
五、结果
(一)研究对象
初始搜索共产生206篇引用,其中189篇因试验设计或是结果不涉及研究关心的问题而排除,另有7篇研究或综述纳入。24篇研究中,5篇比较了CVP和血容量的关系,19篇分析补液试验后CVP与心功能变化的关系。所有研究共纳入830名患者。3篇文章中的相关系数是从文章原始数据中二次分析得出。见表一。
图一
图1纵坐标轴为CVP,横坐标为血容量,对于纳入研究的188例患者,1500测量结果进行分析,两者相关性很差。CVP的变化值与容量的相关性也较差,为研究发现,较低的CVP可以存在容量过负荷的情况,而CVP高也不意味着存在血容量过负荷。
(二)分析结果
1、CVP与血容量相关性差
合并后分析发现CVP与血容量间的相关系数为0.16(95%CI
0.03-0.28,r2=0.02)。不同研究间存在异质性。图1为Shippy等人研究中CVP与测得血容量间的关系。在这篇综述中共有56+16%(均数+标准差)的患者对补液试验有反应。
2、CVP与容量反应性的相关性差
基础CVP与每搏指数或心指数变化间(其中10篇研究)的相关系数为0.18(95%
CI,0.08-0.28)。ROC曲线下面积为0.56(95%CI,0.51-0.61)。CVP变化值与每搏指数或心指数变化间的的总体相关指数为0.11(95%CI,0.01-0.21)。在容量有反应患者中,基础CVP(11篇研究中)为8.7+2.3mmHg,而无反应者为9.7+2.2mmHg,两者无统计学差异(p=0.3)。总体相关系数与曲线下面积的Q检验分析无统计学差异。
六、讨论
1.
CVP不能预测容量反应性
无论基础CVP的水平高低,还是补液试验前后CVP的变化都不能用于制订患者的液体管理方案。结果表明无论CVP为何种水平,其预测容量反应性的准确性只有56%,患者均有可能容量有反应(表一),且无明确的截断值以帮助临床医生判断病人是否容量不足。因而根据CVP制订补液方案容易增加容量过负荷和肺水肿发生的风险。研究表明,无论对于ICU患者还是外科手术患者,液体正平衡导致发生并发症和病死率的风险增加。同样道理,根据CVP补液也可能导致容量不足,因为高CVP不一定意味着容量过负荷,从而根据CVP补液也可能增加组织灌注不足甚至脏器功能衰竭风险。
3.CVP反映容量状态缺乏可靠证据
只有一篇研究对象为七只母马接受控制性放血的文章表明CVP能够反映容量状态。另外Magder等人曾经报道过自主呼吸患者的CVP随呼吸的变异度能够预测容量反应性,但关于此方面的研究仍缺少更多的证据。在ARDSnet容量管理试验中,“CVP限制组”机械通气时间显著降低、ICU住院时间明显缩短。但是由于缺少“无CVP”对照组,无法确定CVP监测和限制性液体复苏策略在其中所占分量究竟孰轻孰重。介于本研究结果,我们认为无论是EGDT研究的CVP达标目标还是SSC指南明确提出的早期液体复苏终点(8-12mmHg,机械通气患者12-15mmHg)都值得商榷。
3.CVP今后的应用前景
根据本研究所得结果,我们认为CVP不应再作为在ICU、手术室及急诊病房中的常规监测指标。当然,在某些情况下(如接受心脏移植或存在右心室梗死或急性肺栓塞患者),因为CVP可以作为衡量右心室功能的指标,仍有必要监测CVP。
八、结论
CVP与血容量相关性差;CVP及补液前后CVP的变化不能预测容量反应性;CVP不宜作为临床液体管理的依据。