保险理赔的基本要求

保险理赔，是指当保险标的在保险期间出现合同规定的损失后，理赔人员把各种单证和责任审核后，把保险金赔付给客户的一个过程，保险的基本职能是经济补偿，补偿的表现形式就是理赔。近年来，国内的保险公司为了谋求自身的生存和发展，普遍存在重业务，轻管理的倾向。目前在保险理赔方面，保险公司并没有达到让人满意的理想状态，一方面，很多客户出险后得不到赔偿，纷纷抱怨“理赔越来越难”，导致理赔风险逐年加大;另一方面，理赔工作还不够完善，存在不少漏洞，导致保险资金大量流失，严重影响了保险业的健康发展。因此，尽快提高理赔服务水平、提高信誉、打造核心竞争力是当前各公司理性发展急需解决的问题之一。
一、我国保险理赔存在的问题
(一)理赔准备难
理赔准备，就是客户在出险后通知保险公司赔偿，保险公司在理赔前的各项准备工作。主要包括：单证准备、理赔资料准备、理赔证据准备、损失核算准备等。我国的保险理赔在理赔准备阶段就充满了各种困难因素。首先，由于保险公司以盈利为目的，比较关心客户是否缴清了该交的费用，而且保险公司是以大数法则为营业规则的，所以保险公司不一定会对每个保险客户的单证、资料准备齐全，一旦出险后，很难准备好所要的单证和资料。其次，为了准确核算损失，公司还要派出人员到出险现场进行查勘，审核责任，然后取证，为下一步的损失核算工作做好准备。第三，虽然上明确要求，如果发生保险责任范围内的灾害事故，要在第一时间内通知保险公司。可实际上，有些被保险人根本没有在出险后第一时间通知保险人的意识。加之有的执法人员的职业素质不高和事故当事人的不良动机，使得保险责任很难认定，损失不好核算。第四，为了精确的认定保险责任，核定损失，防止骗保骗赔现象的发生，保险公司一般都会制定严谨的理赔程序，依据交通、气象、公检法等国家权威部门或关联单位出具的相关证明，作为理赔处理的重要证据。由于我国法律没有明确要求各种部门有为保险公司出示证明的义务，加上证明人员的办事效率不高，使得取得证明文件的手续过于繁琐，给投保人或被保险人的索赔带来了较多的麻烦。
(二)理赔速度慢
评价理赔效率的高低，速度是一个很重要的概念。因为客户出险后，最关心的就是能不能及时赔付以降低损失。通过分析得出，对理赔的各个环节，用“理赔速度”这个概念可以比较全面的反应出一个公司的理赔服务水平。一个案件从保险事故发生到被保险人领取赔款，包含出险、报案、查勘、立案、核赔、结案、赔款支付等多个环节和时间点，而且规定：各出险案件从出险到报案不能超过24小时。所以“理赔速度”是指从出险到赔款支付这个完整的时间段。而我国的“理赔速度”不是很理想，很多保险客户的案件从出险到得到赔款超过了规定的时间，这严重的违反了保险法的结案后10天赔付的规定，理赔速度不尽如人意。
(三)准确赔付难
现行保险公司的理赔实际运行效果并不理想，这是保险人和被保险人双方面的结果。有些保险公司为了自身的利益，减少支出而对投保人或被保险人的索赔要求故意进行少赔、限赔、或拖赔;而一些保险公司则为了占领市场份额，塑造自己“良好”的社会形象，挽留更多的客户，对客户的请求一概赔付，以致滥赔;投保人方面，道德风险泛滥。有时为了自己的切身利益，投保人或被保险人会自己制造出险情况，骗取保险金;或者自己制造条件，把不属于保险责任的事故谎称是保险责任，以此欺骗保险公司。保险公司由于处于被动，再加上人力资源不足等问题，面对各方面的保险欺诈，他们都无能为力，导致骗赔泛滥，无法准确赔付。
二、保险理赔难的原因分析
(一)保险法律制度建设不够完善
每个行业的健康发展都必须要有健全的法律制度去规范和保护。由于现阶段我国并没有制定新的约束保险理赔的法律法规，保险公司的理赔基本上还是沿用以前的规定，使得在理赔方面的漏洞越来越多，出现了许多逆选择和道德风险，导致赔付率急速上升。另外，保险公司法制观念比较薄弱，担心会影响自身的形象，很多情况下不敢采取法律途径解决理赔的矛盾问题，往往采取多一事不如少一事的态度，出问题时都私了，从而埋下了道德风险和逆选择的祸根，大大的增加了理赔风险。
(二)我国的社会诚信体系不健全
原则是保险的第一原则，只有诚信，才能让社会和人民群众接受，人民群众才能最大程度的支持保险业的发展。然而，我国保险业诚信环境不是十分理想。首先，保险公司信用度低。这主要表现在以下几个方面：第一，投保非常容易，有些素质较低的业务员为了业绩，不惜欺骗隐瞒客户，损害保险业的形象;第二，理赔程序烦琐。保险公司理赔程序繁琐，环节众多，而且存在惜赔、拒赔现象;第三，我国保险法规定：保险公司在已经确定赔款责任之后10天之内必须把赔款金额付给客户。而大多保险公司都没有严格履行赔款时限的义务，许多赔款的时限都超出了保险法的规定。其次，投保人也存在诚信问题，其中犹为严重的就是欺诈。投保人为了自身的利益，不惜一切条件，制造出险来欺骗保险公司。保险欺诈行为不仅是保险业健康发展的主要障碍，而且已经成为保险人最重要的经营风险之一。
(三)缺乏高素质的保险人才
保险理赔是一项专业性很强的工作，保险标的涉及面广，而且标的风险的组成因素也十分复杂，所以调查难度很大，这就要求保险理赔人员，应具有较强的专业知识和辨别真伪能力。而现有部分理赔人员不具备这种知识和能力，使得在理赔过程中无能为力，办事效率很低。每当出现复杂赔案时，往往很难做出正确的判断。另外，保险法规定：保险公司在订立保险合同时，应当向投保人说明保险合同的条款内容和责任免除的情况。但是，部分业务员在展业时，没有履行详细的解释说明义务，有的更误导投保人投保，只说明保险事故发生后投保人或被保险人会得到多少赔偿，而对一些限制性条款及责任免除条款则讲解很少，甚至不提。一旦发生保险事故，实际赔付往往达不到投保人的预期，产生矛盾，导致理赔难。