委托代扣保险费合同书

甲方（投保人）身份证号

转账时间

月日的每对应日

甲方人民币储蓄账号

甲方人民币开户行

中国__________银行__________市分行___________区_____________储蓄所

乙方

______人寿保险公司营业部营销部

乙方人民币开户行

乙方人民币账号

查询部门

______人寿保险公司营业部营销部

合计保费

人民币（大写）

小写

查询电话

保单号码

甲方_______________（签字）乙方_________________（签章）

_________年_____月_______日________年_______月________日

业务员姓名_________________

业务员号码_________________

所属_______区_____部_____组

联系电话（寻呼）___________

补充说明

一、若投保人系首期交费，则本合同所列的合计保费为预收首期保险费，并不表明本公司已同意承保。本公司同意承保以正式签发保险单为准。被保险人知道或应当知道需体检或加费而未完成相应义务时，本公司有权不予承保。

二、若投保人系首期交费，自银行实际扣款之日起，本公司免费为投保单中的被保险人提供定期意外伤害死亡保险。保险金额二万元整。保险期间自银行实际扣款之日起，至下列三项事件中最先发生之日时止：（1）本公司签发主险保单之日。（2）自银行实际扣款之日起第三十日。（3）本公司拒绝投保人的投保申请，且投保人签收退还的保险费时止。在本保险期间内，本公司不负其他保险责任。若投保人所填写的投保单有重大不实告知，本公司不承担本保险责任。受益人为投保单中列明的受益人。

除外责任：由于下列原因之一导致被保险人身故，本公司不负保险责任。（1）被保险人的自杀或犯罪行为；（2）被保险人或其受益人的故意或诈骗行为；（3）战争、军事行动；（4）被保险人发生在境外的行为；（5）被保险人参加各类体育竞赛活动；（6）被保险人酗酒、斗殴行为；（7）被保险人酒后驾驶或无执照驾驶。

三、若本公司接受投保申请，公司将开具正式保险费收据；若投保申请不被接受或在冷静期内投保要求撤消保单，本公司将预收首期保险费无息返还投保人。

四、投保人自交费起一个月内未收到正式保险费收据、有关投保人事宜的通知或保险单，应及时与本公司联系。甲方若在续期交费日前，未向乙方提出解约申请，则视为甲方同意向乙方支付当期保险费。

五、本补充说明为《委托中国____银行____市分行代扣保险费合同书》的组成部分，与合同书具有同等的法律效力。

为维护您的权益不受损害，并避免在投保后发生任何纠纷，本公司本着最大诚信的原则，明确告知上述事项。请您亲笔签字以示确实认知上述事项（由业务员或其他人代签均属无效），否则由此而引起的一切责任本公司概不负责。

本公司业务咨询电话：____________

公司地址：______________________

邮政编码：______________________

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